Обязательное медицинское страхование

1.3 Модели системы  обязательного медицинского  страхования 

     Система ОМС очень многолика, многофакторна  и сложна, так как ее инфраструктура вбирает огромный спектр политических, социальных и экономических проблем, и каждая их этих моделей может  иметь несколько типов реализации, зависящих от  вариантов финансового  взаимодействия подсистем, входящих в  систему ОМС, наличие связей различного характера между ними, влияние  подсистем на обеспечение государственной  политики в деле внедрения ОМС. Базисом  каждой системы ОМС является порядок  движения финансовых средств от страхователя  в медицинские учреждения на возмещение затрат последних за оказанную медицинскую  помощь при наступлении страхового события.

     Законодательной базой предусмотрено 3 варианта движения финансовых средств:

1. движение финансового потока от территориального фонда ОМС через страховые медицинские организации в медицинские учреждения;
2. финансирование медицинских учреждений осуществляется через страховые медицинские  организации  и непосредственно территориальным фондом. Всеобщность страхования обеспечивается филиалами территориальных фондов;
3. финансирование медицинских учреждений осуществляется только территориальным фондом. Функции страховщика выполняют филиалы территориальных фондов  ОМС.

     Существование различных схем финансовых потоков  обусловлено рядом факторов, в  том числе:

• различной степенью готовности территорий к внедрению системы обязательного медицинского страхования;
• финансовыми возможностями регионов;
• национально-территориальными особенностями регионов;
• политическими аспектами регионов.

     Таким образом, движение финансовых потоков  предопределяется функционально-организационной  структурой системы. Изменение организационной  подсистемы ОМС (территориального фонда  в дальнейшем) предопределяет движение финансовых средств по двум вариантам: страховые взносы могут перечисляться  страхователем на счет исполнительной дирекции ТФ и счета филиалов фонда.

     Сложившийся на различных территориях многообразный  порядок финансового взаимодействия в системе ОМС определяет основу модели системы ОМС.

     В части субъектов РФ в настоящее  время созданы модели системы  ОМС, которые целесообразно подразделяют на две группы:

1. модели, в структуре которых нет филиалов ТФ;
2. модели, в структуре которых филиалы ТФ имеются.

     Денежные  средства от территориальных фондов на финансирование территориальной  программы ОМС могут перечисляться на счет СМО или на счета филиалов.

     Первостепенная  роль в формировании модели системы  ОМС принадлежит месту, занимаемому  территориальным фондом в системе  ОМС. Иногда фонд теряет свою самостоятельность, уступая бразды правления страховой  медицинской организации или  органу управления здравоохранением.

     В таких условиях формирование модели системы ОМС происходит по типу:

• фонд;
• орган управления здравоохранением;
• страховая медицинская организация.

     Осуществляется  это через прямую сильную вертикальную связь, идущую от органов власти (администрации) территории правления территориального фонда, т.е. органов уполномоченных управлять территориальным фондом.

     Наименьшей  финансовой устойчивостью обладает модель «Орган управления здравоохранения», т.к. за счет средств ОМС решаются зачастую проблемы бюджетного финансирования: включение в территориальную  программу объемов и видов  медицинской помощи, которые должны финансироваться из бюджета, приобретение дорогостоящего оборудования, транспорта, обеспечение целевых программ, включение  в себестоимость медицинских  услуг, оказываемых в рамках программы  ОМС практически всех затрат по статьям  сметы.

     В 1997 году на территориях 29 субъектов  РФ ОМС полностью соответствовало  законодательной модели. Цепочка  финансового обеспечения субъектов  выстраивалась от территориального фонда ОМС через СМО. СМО финансировались  территориальных фондом по числу  застрахованных граждан в соответствии с дифференцируемыми подушевыми нормативами. СМО, в свою очередь, производило  расчет с медицинскими учреждениями, используя различные способы  оплаты, контролировало качество медицинской  помощи и защиту прав застрахованных.

     21 субъект РФ использовал смешанную  модель ОМС. При недостаточности  СМО филиалы ТФ также проводит  обязательное медицинское страхование.  При этом обеспечение всеобщности  страхования остается за филиалами  территориальных фондов, которые  также финансируют оказание медицинской  помощи населения.

     В 24 субъектах РФ функции страховщика  выполняли только филиалы территориальных  фондов обязательного медицинского страхования.

     Иногда  на территориях сочетаются элементы той или другой модели, формируются  другие типы системы ОМС, легитимность в существовании которых вызывает сомнения. Так в отдельных территориях  Мурманской области наблюдалось  раздельное поступление страховых  взносов за работающее население  на счета ТФ, а платежей на ОМС  неработающего населения на счета  органов управления здравоохранением, минуя ТФ и СМО.

     В Красноярском крае финансирование амбулаторн6о-поликлинической  помощи осуществляется СМО, а стационарной – ТФ, минуя СМО. В ряде территорий финансирование СМО проводиться  не в соответствии с дифференцированными  подушевыми нормативами, а в соответствии с объемами оказываемой населению  медицинской помощи, превращая фонд в условиях отсутствия должного контроля за объемами медицинской помощи в  дойную корову.

     Поэтому для стабильного функционирования системы ОМС необходима разработка мер, направленных на усиление влияния  Федерального фонда, на соблюдение законодательной  базы ОМС при формировании различных  моделей системы ОМС в ходе реализации Закона «О медицинском страховании  граждан в РФ», а на территориях  необходим пересмотр взаимосвязей системы ОМС и реорганизация  сформированных моделей в соответствии с законодательной базой. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

2 Особенности фондов  обязательного медицинского  страхования 

2.1 Сущность и назначение  фондов обязательного  медицинского страхования

     Фонды обязательного медицинского страхования – это самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Согласно Закону «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» основными задачами фондов являются:

1. аккумулирование финансовых средств на обязательное медицинское страхование;
2. обеспечение финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивание финансовых  ресурсов на его проведение;
3. обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования граждан и достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе обязательного медицинского страхования.

     Деятельность  Федерального фонда обязательного  медицинского страхования регулируется Уставом, утвержденным постановлением Правительства РФ. Деятельность Территориальных  фондов обязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии с Положением о территориальном  фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета РФ.

       Территориальные фонды ОМС выполняют  роль центральной финансирующей  организации страховой медицине. Они вступают в правовые и  финансовые отношения либо с  гражданами (физическими лицами), либо  с предприятиями, учреждениями, организациями  (юридическими лицами, страхователями), страховыми организациями, а так  же объектами здравоохранения.  При этом территориальные фонды  контролируют объем и качество  предоставляемой медицинской помощи.

     В настоящее время в России предпринимается  попытка перехода от государственной (бюджетной) системы финансирования медицинской помощи к финансированию через систему обязательного  медицинского страхования.

     Немаловажным  фактором является создание основы системы  ОМС на уровне  субъекта РФ, что  позволит урегулировать взаимоотношения  «центра» и « регионов» в отношении  разделения полномочий в системе  здравоохранения, а не территориальном  уровне осуществлять выравнивание финансовых средств территорий, необходимых  для реализации программ ОМС.

     Основной  смысл проводимых в здравоохранении  преобразований заключается в создании медицинских услуг при соблюдении принципа общественной солидарности и  удовлетворения потребности  граждан  в медицинской помощи. 
 
 

2.2 Расчет и использование  фонда обязательного  медицинского страхования 

     В настоящее время система ОМС  сталкивается с большим числом проблем, основными из которых являются:

1. недостаточный тариф страховых взносов;
2. неполнота сборов страховых взносов с работодателей вследствие неплатежей, а также сокрытие доходов физических, юридических лиц;
3. прямые и косвенные попытки изъятия средств ОМС (включение страховых взносов в систему федеральных налогов, изъятие средств фондов в бюджет или их консолидация в бюджеты);
4. низкая заинтересованность граждан в системе ОМС;
5. неудовлетворительная координация деятельности государственных внебюджетных фондов;
6. задержка с принятием профессиональных медицинских стандартов, порядка взаиморасчетов между, субъектами РФ в системе ОМС.

     Эти и другие проблемы ставят вопрос о  целесообразности реформирования здравоохранения.

     Новым элементом финансовой системы России являются государственные внебюджетные фонды, аккумулирующие средства, предназначенные  преимущественно для финансирования социального развития страны и её регионов. В 1995 году в государственные  внебюджетные фонды России поступило 32307,9 млрд. руб., а, например, в Новосибирской  области величина внебюджетных фондов составила 170 млрд. руб., их доля в общей  величине ВВП – 19,9%.

     Основные  доходные источники государственных  внебюджетных фондов – утвержденные законодательством целевые федеральные  налоги, уплата которых обязательна  для широкого круга хозяйствующих  субъектов – юридических и  физических лиц. Хотя внебюджетные фонды  предназначены для решения тех  же проблем, что и бюджет, порядок  их образования и использования  существенно отличается. С одной  стороны, внебюджетные фонды, основу которых  составляет заработная плата, являются более надежными по сравнению  с бюджетом. С другой стороны, бюджетные  расходы находятся под пристальным  вниманием общества, обсуждение бюджета  происходит в общей полемике вплоть до требований отставки правительства, в то время как внебюджетные фонды, вполне сопоставимые с бюджетом, расходуются  стихийно и бесконтрольно. Такая  ситуация  привела к тому,  что  появился соблазн объединить их с  бюджетными средствами. И хотя вопросы  использования внебюджетных средств  и их территориальное перераспределение  влияют на общий ход социально-экономического развития России, механизм использования  внебюджетных фондов практически отсутствует.