Бронхиальная астма

ПАСПОРТНЫЕ  ДАННЫЕ  О  ПАЦИЕНТЕ

1. Фамилия, имя, отчество ребёнка -  Будников Никита Иванович
2. Пол – муж.
3. Возраст 9 лет, дата рождения 02. 10. 2010.
4. Место жительства – Оренбургская обл., Оренбургский р-он, с Бродетское, ул. Новая 3/1
5. Посещает школу, детский сад, находится дома.
6. Дата поступления в клинику 06 декабря 2010, 11: 00
7. ФИО родителей, место работы - 

Будникова Оксана Васильевна - домохозяйка

          Будников Иван Васильевич –  охрана, к/ф «Оренбург» 

1. Жалобы.

1. Жалобы  при поступлении на одышку возникающую в покое или после физической нагрузки, приступообразный кашель с небольшим количеством мокроты.

2. Жалобы  на момент курации на кашель, насморк, одышку. 

2. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)

 Считает себя больным с 2007 года, когда впервые  появились выше указанные жалобы, госпитализировался -  впервые был поставлен диагноз бронхиальная астма. Была подобрана базисная терапия, и терапия купирования приступов.

Базисная терапия: серетид 25 мкг /250 мкг 2 раза/сут, купирование приступов – беродуал 1-2 дозы.

 Приступы  удушья возникают практически ежедневно, после физических нагрузок, эмоциональных  или после контакта с аллергеном (резкие запахи, пыль, цитрусовые). Отмечает ежегодные обострения в осенне-весенний период, ближе к вечеру, имеется связь приступов с изменением климата, физических факторов, имеется фактор влияния нагрузок. Ухудшение состояния 29.11.10 – повилась температура, головная боль, кашель, насморк, одышка. Обратился в ЦРБ, где был поставлен диагноз ОРВИ, назначено лечение, получал цефтриаксон в течении 6 дней (повышение температуры в течении 2 дней до 39С).

Последний приступ был 05.12.10. Купировался ингаляциями беродуала. Госпитализирован в детское отделение ОКБ № 2. 

3. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО (Anamnesis vitae)

1. Антенатальный период.

 III беременность, протекала без особенностей. Угроз прерывания беременности не было.  Питание во время беременности удовлетворительное,  условия жизни –удовлетворительные.

II срочные роды 02 декабря 2003 года. Течение родов - не осложненные. Акушерских вмешательств не проводилось. Околоплодные воды светлые.

2. Характеристика новорожденного

Рост, вес  – не помнит. Пуповина отпала на 3 день, заживление раны без особенностей. Первое прикладывание к груди в первые сутки, сосал активно.

3. Вскармливание ребенка.

На грудном  вскармливании до 4-х месяцев. Искусственное с 4 месяцев молочная смесь «Малютка». Прикормы введены в срок.

Профилактика  рахита- с 1 месяца Sol.Vit. D₂ по 500 МЕ ежедневно.

В настоящее  время питание соответствует  возрасту. Ребенок регулярно получает мясо, овощи, фрукты, аппетит хороший. Стул регулярный, устойчивый.

4. Показатели  развития ребенка. 

Голову  держит с 1-ого месяца. Сидит с 6-ти месяцев. Ходит с 11-ти месяцев. Зубы - с 8-ми месяцев. К году - 8 зубов. Гуление - с 3 мес. Первые слова - с 1 года. В настоящее время ходит в школу, в коллективе  общительный, веселый, успеваемость в школе удовлетворительное. Заключение: физическое и психомоторное развитие соответствует возрастным нормам.

5. Перенесенные  заболевания. 

Ноябрь 2005- ветряная оспа

Сентябрь 2007- операция под общим наркозом по поводу паховой грыжи.

6. Профилактические  прививки по календарю.

БЦЖ – 9.12.98 0,05 с 627(рубец 5 мм)

HDC- M

1. 19/04/99 0,5 c97-12
2. 19/05/99 0,5 с 97- 12

R1 6/08/00 0,5 с 154-12

R2 23/01/05 0,5 с 157

Паротит – 27/03/00 0,5 с 0110

Корь 24/12/ 99 0,5 с55

Реакция Манту – отрицательная, контакт  с больными туберкулезом нет. Наблюдение фтизиатра нет.

7. Сведения  о семье ребенка:

Мать  – Будникова Оксана Васильевна – домохозяйка, здорова.

          Отец - Будников Иван Васильевич  – охрана, к/ф «Оренбург», здоров.

8. Жилищно-бытовые условия.

 Бытовые  условия - удовлетворительные. Режим,  прогулки и питание соответствуют  возрасту. Жилищная обстановка дом  (деревянный), комната (сухая, теплая). Площадь 3 комнаты, 4 человека. Наличие в квартире ковров, мягкой мебели, животных, цветов нет. Постельные принадлежности подушка (синтетика).

9. Эпидемиологический анамнез: контакт с больными инфекционными заболеваниями – отрицает. За пределы оренбургской области в течение 6 месяцев не выезжал.
10. Аллергологический  анамнез:

Перенесенные  ранее аллергологичекие заболевания  – отрицает.

Реакции на медикаменты не отмечает.

Влияние пищевых продуктов на течение  заболевания – цитрусовые, красные  яблоки, курица. Влияние косметических  средств – резкие запахи. 
 

4. Данные  объективного исследования.

 

      Общее состояние – средней степени  тяжести.

      Сознание - ясное

      Положение - активное.

      Поведение - обычное.

      Отношение к осмотру - адекватное.

      Вес – 25 кг, рост - 130см

      Температура тела - 36,4.

      Кожные  покровы обычной окраски. Видимые слизистые - влажные. Кровоизлияния, геморрагическая сыпь на коже отсутствуют. При постукивании по грудине и трубчатым костям болезненность не наблюдается. Волосы блестящие, здоровые. Пальцы и ногти обычной формы, "барабанных палочек" и "часовых стекол" нет, ногти на руках блестящие, ровные, исчерченности и ломкости ногтей нет. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно, толщина 1 см, распределена равномерно, отеков нет. Мышцы развиты хорошо, тонус нормальный, при пальпации безболезненны. Суставы и кости не изменены, движения свободные, безболезненные.

      Периферические  лимфатические узлы (затылочные, околоушные, подъязычные, подбородочные, задние шейные, передние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные)  доступные пальпации, не увеличены, безболезненны, плотноэластической  консистенции, умеренно подвижные и не спаяны друг с другом и с подкожно-жировой клетчаткой.

      Дыхательная система.

      Грудная клетка нормостенической формы: эпигастральный угол прямой, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Обе половины грудной клетки симметричны.

      Дыхание ритмичное, частота дыхательных  движений - 20/мин., дыхание через нос  не затруднено.

      Грудная клетка   вздута, симметричная. При  пальпации - ригидная.

      Аускультативно: дыхание жесткое, сухие свистящие хрипы на вдохе и выдохе по всем легочным полям.

        Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках, не изменено. Ощущения трения плевры при пальпации нет. При сравнительной перкуссии легких в девяти парах точек на симметричных участках определяется ясный легочной звук с коробочным оттенком.

      Топографическая перкуссия.

      Верхние границы легких: Высота стояния верхушек: Правое легкое 4 см

                                                                                                 Левое легкое 4см

                                                   Ширина полей Кренига 5 см   

      Бронхофония отрицательная.

      Система органов кровообращения.

      Область сердца не изменена, патологических пульсаций  нет.

      Перкуторно:

      Относительная сердечная тупость

        Верхняя - 3 ребро

      Левая - на 1 см кнутри от левой сосковой линии

      Правая - на 0,5-1 см кнаружи от правого края грудины.

      Верхушечный толчок визуально и  при пальпации - в 5- ом межреберье на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии, средней силы .

      Частота сердечных сокращений -  98 ударов в минуту.

      Пульс симметричный на обеих руках,  ритмичный,  частота - 96 удара в минуту, не напряжен, удовлетворительного наполнения

      Тоны  сердца ритмичные, ясные, шумов нет. 

      Система органов пищеварения.

        Углы рта симметричные, губы розового  цвета, влажные, высыпаний, трещин  нет. «Симптом кисета» отрицательный. 

      Слизистая полости рта бледно-розового цвета, энантем нет. Десны не кровоточат. Полость рта санирована. Больной  высовывает язык свободно, дрожания языка нет. Язык  нормальной величины,   не обложен, влажный, сосочки умеренно выражены, отпечатков зубов нет. Миндалины не увеличены, без наличия гнойных пробок. Слизистая глотки розового цвета, без налета.

      Живот округлой формы, симметричный, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. Видимых перистальтических  и антиперистальтических движений нет.  Аппетит нормальный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты и рвоты - нет. Форма живота - округлая. Асцита - нет.

      При поверхностной пальпации - живот  мягкий, спокойный, безболезненный. Поносов нет. Размеры печени по Курлову: 8, 7, 6 см. Нижний край печени нормальной консистенции, округлой формы, безболезненный, не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

      Нервная  система.

        Походка легкая, осанка прямая. Менингеальные  симптомы отрицательные. Болевая  чувствительность равномерная, парезы, параличи отсутствуют. Дермографизм смешанный, нестойкий. Речь не нарушена, интеллект соответствует возрасту. Легко вступает в контакт, адекватно относится к своему заболеванию.

      Нарушений со стороны зрения, слуха, обоняния, вкуса - не выявлено. Сухожильные, зрачковые рефлексы - симметричные, живые.