Рост заболеваемости
МИ, вызванной менингококками "редких
серогрупп", в Африке. С 2000 г. в
Африке наблюдается резкий подъем заболеваемости
МИ, вызванной менингококками серогруппы
W135, хотя ранее считалось, что эти
менингококки ответственны только за
спорадические случаи. В 2003 г. от 10 до
50% случаев МИ в Буркина-Фасо, Нигерии,
Нигере, Бенине, Мали были обусловлены
менингококками группы W135 [4]. Это создает
сложности для программ экстренной
вакцинопрофилактики: стоимость четырехвалентной
(A+C+W135+Y) или трехвалентной (A+C+W135) полисахаридной
вакцины намного превышает стоимость
обычной моновалентной (А) вакцины.
Более того, современные мощности
позволяют производить около 2 млн.
доз поливалентной вакцины в
год, что заметно ниже потребности,
поскольку только в охваченных эпидемией
областях проживают десятки миллионов
людей. Еще хуже выглядит долгосрочная
перспектива: конъюгированная MenА вакцина,
в разработку которой вкладывается
столько сил и средств, в складывающейся
ситуации может не решить проблему
борьбы с МИ в Африке. Дополнительно
усложняют ситуацию вспышки МИ, вызванной
менингококками серогруппы Х, в 1997 г. в
Нигере и в 2000 г. в Гане [5]. Против
менингококков данной серогруппы вакцин
не существует. В 1995-1997 гг. в Африке проводилась
массовая вакцинация менингококковой
А+С вакциной, что, наряду с другими
факторами, могло вызвать вытеснение
из популяции бактерий "обычных"
серогрупп и замещение их менингококками
"редких" серогрупп.
Эпидемиология
в глобальном мире: проблема хаджа.
В марте 2000 г. более 1,7 млн. мусульман
совершили хадж (паломничество) в
Саудовскую Аравию. Уже во время
и в месте хаджа имела место
крупная вспышка МИ: 206 случаев, из
них не менее 90 случаев, вызванных
менингококками серогруппы W135. Летальность
достигала 30%. К августу было зарегистрировано
более 400 случаев заболевания МИ
среди пилигримов и контактных с
ними лиц в 16 странах Западной Европы,
Америки, Азии, в первую очередь, во
Франции и Великобритании [6].
Генетическое
исследование доступных изолятов показало,
что они принадлежат к одной
разновидности менингококков серогруппы
W135, а именно к так называемому
клональному комплексу ST11 (антигенная
формула W135:2a:p5,2), причем, представители
этого клона встречались на территории
Африки и других стран мира и до
2000 г. Более того, приблизительно с 1980
г. менингококки серогрупп В и
С, принадлежащие клональному комплексу
ST11 и имеющие серосубтиповую формулу
2a:P5,2, неоднократно вызывали эпидемические
вспышки МИ в Северной Америке
и Европе. Хадж 2001 года вновь сопровождался
вспышкой W135 инфекции и выносом ее
за территорию Саудовской Аравии. В
этой связи с мая 2001 г. вакцинация
четырехвалентной (A+C+W135+Y) вакциной является
обязательной для паломников. Однако
и это не решило проблему полностью:
если заболеваемость среди паломников
до введения мероприятий по вакцинопрофилактике
составляла порядка 30 на 100 тыс. населения
и стала пренебрежимо малой после
введения вакцинации, заболеваемость
среди контактных с ними лиц осталась
в 2001 г. на том же уровне - порядка 25 на
100 тыс. Это не удивительно, поскольку
прямые исследования показали, что
уровень носительства менингококков
W135 комплекса ST11 среди возвратившихся
домой вакцинированных паломников
составил в 2001 г. около 15%, а среди
членов их семей - до 4%. Более того, около
20% случаев W135-ST11 инфекции, регистрировавшихся
в Великобритании, Франции, Сингапуре
после хаджа, не имели выявляемых
эпидемиологических связей с паломниками,
то есть происходил вынос инфекции
в популяцию в целом. При этом,
по-прежнему остается абсолютно непонятным,
какие эпидемиологические, иммунологические
или социальные механизмы сдерживают
в последние десятилетия развитие
серьезных вспышек, вызванных менингококками
серогрупп А и W135, на территории Европы
и Северной Америки, куда эти патогенные
бактерии постоянно заносятся. При
этом экспансия W135-инфекции на территории
Африки в 2000-2003 гг. вполне может быть
отчасти обусловлена разносом данных
менингококков паломниками-мусульманами.
Полезный инструмент
молекулярно-генетического расследования:
мультилокусное секвенирование-типирование
(МЛСТ). Выше уже упоминались генетические
характеристики штаммов менингококков,
для получения которых с 1997 г.
все шире используется метод МЛСТ.
Детально суть метода изложена в других
публикациях [1, 3]: для целей этой
статьи важно, что каждому исследованному
изоляту присваивается определенный
генетический "штрих-код", называемый
"аллельным профилем" или, что
то же самое, "сиквенс-типом", сокращенно
- ST. Близкородственные штаммы имеют
один и тот же "аллельный профиль";
штаммы родственные, но в меньшей
степени, имеют похожие "аллельные
профили" и объединяются в "клональные
комплексы" или, иными словами, в
генетические субгруппы. Имеется постоянно
пополняющаяся международная база
данных, которая в январе 2004 г. содержала
сведения о "сиквенс-типах" 4624 штаммов,
их месте и времени изоляции, а
также во многих случаях их серосубтипах
и серотипах, определенных генетическими
и/или серологическими методами. Поэтому,
когда штамм, изолированный в Буркина-Фасо
или Москве, получает в результате применения
МЛСТ свой сиквенс-тип, с помощью этой
базы данных в течение нескольких минут
можно найти его ближайшего родственника
среди ранее изученной мировой коллекции
штаммов.
Менингококковая
инфекция в России.
В современном
мире вероятность заноса в Россию
новых патогенных клонов менингококка
более чем высока. В совместных
с зарубежными коллегами генетических
исследованиях нами было выявлено по
меньшей мере два таких случая.
Эпидемический подъем семидесятых
годов в Москве был вызван менингококками
группы А генетической субгруппы III
сиквенс-типа 5, занесенными из Китая.
Этот подъем был частью "первой пандемии"
менингококковой инфекции после
второй мировой войны, охватившей СССР,
Северную Европу, Латинскую Америку
и Китай, в которых выделялись
родственные клоны менингококков.В
1982-1995 гг. в Москве выделялись штаммы
группы А субгруппы Х и субгруппы
VI, которые рассматриваются нами
как штаммы, типичные для эндемической
заболеваемости в Восточной Европе.
Штаммы субгруппы III в 1983-1993 гг. в Москве
полностью исчезли. В 1993 г. в Китае
впервые был выделен штамм
группы А субгруппы III сиквенс-типа
7. Этот клон вызвал эпидемии в Монголии
в 1994-1995 гг. и в Африке в 1995-2001 гг. В
Москве представитель данного клона
менингококков был впервые изолирован
в 1994 г., а с 2000 г. он обнаруживается и
в Европе. Эти результаты заставили
специалистов высказать опасения о
начале "третьей пандемии" менингококковой
инфекции [3]. В 1996 г. в Москве имел место
рост заболеваемости МИ, обусловленный
именно этим клоном, который выделяли
как от вьетнамских, так и от российских
пациентов. Достаточно неожиданным
оказалось то, что в 1998-2003 гг. штаммы
"эпидемической" субгруппы III вновь
практически не выявлялись от больных
в Москве (только 1 штамм из 25 изученных
менингококков серогруппы А); 13 штаммов
принадлежало субгруппе VI и 11 - субгруппе
X [7]. Во время небольшого подъема
заболеваемости в 2003 г. были выделены,
в основном, штаммы субгруппы Х. Несмотря
на отсутствие данных, представляется
весьма вероятным, что менингококки
группы А субгруппы III обуславливают
высокую заболеваемость МИ в российских
регионах, граничащих с Китаем и
Монголией, и могут распространяться
оттуда
Дополнительную
опасность представляют "неизвестные
эпидемии" в государствах Средней
Азии. Во время командировки одного
из авторов в Узбекистан и Киргизию
выяснилось, что в 1997-98 гг. в этих
странах имел место серьезный
подъем заболеваемости МИ, до 20 случаев
на 100 тыс. населения и выше, однако
эта информация своевременно не была
донесена ни до ВОЗ, ни до эпидемиологов
России. Ситуация в Казахстане нам
неизвестна. В целом, для слежения
за появлением и распространением высоковирулентных
и высокопатогенных клонов менингококков
необходимо объединение усилий микробиологов
и эпидемиологов России, координируемое
Российским центром по эпидемиологическому
надзору за менингококковой инфекцией
и гнойными бактериальными менингитами
МЗ РФ, а также внедрение и широкое
применение разработанных с участием
специалистов ЦНИИ эпидемиологии технологий
генотипирования бактерий, в первую
очередь наиболее перспективной
из них - метода мультилокусного секвенирования-типирования.
В 2000-2003 гг. в
Москве, по данным проводимого нами
эпиднадзора, число случаев МИ, вызванной
менингококками группы W135, не возросло.
Выявленные случаи были эпидемиологически
не связаны с хаджем, а изоляты
не принадлежали "эпидемическому"
клональному комплексу ST11. Тем не
менее, штаммы W135-ST11 могли быть занесены
в регионы с мусульманским
населением Поволжья и Северного
Кавказа. Так или иначе, необходимо
иметь достаточное количество доз
A+C+W135+Y вакцины для иммунизации
российских мусульман-паломников, а
также для предотвращения связанных
с хаджем возможных вспышек МИ.
С учетом того, что
заболеваемость МИ на территории России
приблизительно в одинаковой пропорции
обусловлена менингококками 3 основных
серогрупп А, В и С, представляется
перспективным использование современных
конъюгированных с белком полисахаридных
вакцин MenC и MenА, предпочтительнее в
комбинированном варианте MenА+MenC. Напротив,
вакцины против менингококков серогруппы
В, создаваемые на Западе, могут оказаться
малопригодными для применения в
России. В наиболее близкой к широкому
применению вакцине в качестве антигена
использованы серосубтиповые белки
наружной мембраны; вакцина представляет
собой генно-инженерный конструкт,
в котором одновременно представлено
6 различных белков, несущих 12 антигенных
детерминант [9]. Подобные серосубтиповые
антигены характерны для европейских
штаммов. Однако по данным наших серологических
и генетических исследований около
половины менингококков серогруппы
В, выделяемых от больных МИ в Москве,
не несут ни одного из этих антигенов
и только четверть имеет два из
них.
История исследования
эпидемиологии менингококковой
инфекции насчитывает более 100 лет
и свидетельствует, что межэпидемический
период рано или поздно, как правило,
достаточно неожиданно сменяется эпидемическим
подъемом. Необходимо использовать годы
передышки для того, чтобы провести
испытание и лицензирование менингококковых
вакцин нового поколения и достаточно
уверенно смотреть в будущее, несмотря
на то, что менингококковая инфекция
еще долго будет спутником
человечества.
Эпидемиология
и вакцинопрофилактика
эпидемического паротита
Паротитная инфекция
распространена повсеместно и поражает
лиц практически любого возраста.
Ребенок, мать которого до его рождения
перенесла эпидемический паротит,
как правило, защищен от этой инфекции
на первом году жизни благодаря наличию
в его крови материнских специфических
антител. У переболевших паротитной инфекцией
формируется длительный (как считают,
пожизненный) иммунитет [2,6].
Современные особенности
эпидемиологии эпидемического паротита
определяются осуществляемой в России
с 1981 г. массовой, а затем плановой
иммунизацией детского населения живой
паротитной вакциной. В отдельных
регионах бывшего СССР прививки проводились
с 1974 г., и в результате заболеваемость
паротитной инфекцией в этих регионах
снизилась в 10 раз. В 1992 г. в России
был зарегистрирован самый низкий
показатель заболеваемости эпидемическим
паротитом за всю историю наблюдений
- 23,3 на 100 тыс. населения. По сравнению
с 1981 г. заболеваемость уменьшилась
в 20,5 раз. Эпидемиологический анализ позволил
доказать наличие сильной обратной
корреляционной связи уровня охвата
прививками детей декретированных
возрастов и показателей заболеваемости
эпидемическим паротитом. Коэффициент
корреляции составил 0,79-0,91.
Массовая иммунизация
повлекла за собой изменения многолетней
периодичности паротитной инфекции.
Длительность эпидемического цикла
возросла с 3-4 до 8-10 и более лет. При
сохранении характерной для довакцинального
периода зимне-весенней сезонности
отмечается уменьшение амплитуды сезонных
колебаний. Значение сезонных факторов
в динамике заболеваемости в условиях
вакцинопрофилактики уменьшилось [1,3].
Вакцинация детей привела к изменению
возрастной структуры заболевших эпидемическим
паротитом. Произошло существенное
"повзросление" инфекции. Причем
в разные фазы эпидемического цикла
возрастная структура заболевших была
неодинаковой. Если в довакцинальный
период в годы эпидемических подъемов
поражались преимущественно дети в
возрасте 3-6 лет, то в период массовой
и плановой иммунизации в эпидемические
годы возрос удельный вес среди заболевших
лиц в возрасте 10-14 и 15-19 лет. В
период последнего подъема заболеваемости
паротитной инфекцией в 1995-1998 гг. дети
3-6 лет в эпидемическом процессе
участвовали мало (зарегистрирован
рост показателей лишь в 1,7 раза), а
заболеваемость среди школьников возросла
в 14 раз. В межэпидемический период
в условиях вакцинопрофилактики
отмечается увеличение удельного веса
среди заболевших лиц старше 15 лет.
Проведение массовой
иммунизации населения отразилось
на частоте и интенсивности эпидемических
вспышек паротитной инфекции. При
сокращении общего числа очагов возросло
количество единичных случаев заболевания.
В период до 1995 г. среднее число
случаев заболеваний в очагах,
возникающих в детских дошкольных
учреждениях, снизилось: в детских
яслях - с 3,9 до 3,2, в детских садах
- с 5,4 до 3,4, в детских комбинатах
- с 6,2 до 3,8. Доля групповой заболеваемости
эпидемическим паротитом сократилась
до 10%, а продолжительность существования
очагов - с 2-5 мес. до 24-39 дней. Однако во
время эпидемического подъема заболеваемости
(1995-1998 гг.) индекс очаговости возрос до
5, а длительность эпидемических
вспышек в школах в крупных
городах вновь возросла до 5-7 мес.
Успехи первых
лет осуществления плановой вакцинации
населения против паротитной инфекции
позволили некоторым ученым ставить
на повестку дня вопрос о ликвидации
эпидемического паротита.
Однако эти
успехи, породившие некоторую эйфорию
и надежды на ликвидацию эпидемического
паротита в последние годы были подвергнуты
сомнению. С 1992 г. в стране начался
рост заболеваемости эпидемическим
паротитом и к 1998 г. показатель заболеваемости
составил 98,9 на 100 тыс. населения. При
этом крупные вспышки инфекции имели
место в организованных коллективах,
наиболее полно охваченных иммунизацией.
Среди лиц, ранее привитых против
паротита, регистрировались тяжелые
формы паротитной инфекции, определяющие
ее высокую социально-экономическую
значимость. Большие экономические
потери от этой инфекции за 2001 г. только
по Москве составили около 5 млн. рублей.
Приведенные факты свидетельствовали
о необходимости совершенствования
тактики вакцинопрофилактики, профилактических
и противоэпидемических мероприятий
в отношении паротитной инфекции
[5].
Регистрация случаев
заболевания эпидемическим паротитом
среди привитых детей заставила
многих исследователей сделать вывод
о том, что для эффективной
борьбы с этой болезнью необходима
ревакцинация с интервалом 3-4 года или
8-10 лет после первой прививки.
Федеральная программа
"Вакцинопрофилактика", осуществляемая
в России, предусматривает снижение
заболеваемости эпидемическим паротитом
до показателя 5 на 100 тыс. населения. На
основе результатов исследований, проведенных
в ЦНИИЭ МЗ РФ, и анализа данных
литературы сформулирована концепция
системы управления эпидемическим
процессом паротитной инфекции. При
этом были использованы разработанные
Б.Л. Черкасским методологические подходы,
согласно которым в структуре
системы управления эпидемическим
процессом выделены две подсистемы
- эпидемиологического надзора и
контроля эпидемического процесса, - связанные
между собой через информационную
подсистему.