Рецедив кисты правой ягодицы

 

                                         СПбГМА имени И.И.МЕЧНИКОВ

                                    кафедра хирургических  болезней

                                      зав. кафедрой:

                                   преподаватель: 
 
 
 
 
 
 
 
 

                     История болезни

          больного 

          возраст:   лет

          Клинический диагноз:  Рецедив кисты  правой ягодицы                                                                                 

          Сопутствующий: -

          Осложнения: - 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

                Куратор: студентка    курса Л.Ф.    гр.

                           
 
 
 
 

                     Паспортная часть.

Ф.И.О.:

Год рождения:

Домашний  адрес:

Место работы, должность:

Дата  госпитализации:

Клинический диагноз: Рецедив кисты правой ягодицы

Сопутствующие: -

Осложнения: - 

                      Жалобы больного.

 На момент  курации больной жалуется на  слабость, головную боль, боли в  правой ягодицы, боли усиливаются  при попытке сесть или лечь. 

                      Анамнез болезни.

 Считает себя  больным с января 1987 года когда  впервые появились боли в области  правой ягодицы, усиливающиеся  при попытке сесть или лечь, больной ощущал в области правой  ягодицы опухолевидное оброзование  диаметром 4,0*4,0. Больной самотоятельно не личился. По этому поводу в апреле 1997г. обратился в поликлинику №10, откуда был направлен в больницу им. Петра Великого на кафедру хирургических болезней №1, где после проведенного обследования была проведена операция резекция кисты правой ягодицы. После операции состояние больного улучшилось. В марте 1998г. у больного снова появились болезненые ощущения в правой ягодице, всвязи с чем в конце апреля 1998г. больной обратился в поликлинику по месту жительства и был направлен больницу им. Петра Великого на кафедру хирургических болезней №1, где после проведеного обследования ему была сделана операция по поводу рецедива кисты правой ягодицы. Состояние больного после операции удовлитворительное, сознание ясное, рана чистая, гнойного отделяймого нет, перевязки проводятся ежедневно.  

         

                         Анамнез жизни.

 Родился в    году в Ленинграде в семье  рабочих, вторым ребенком. В физическом  и умственном развитии не отставал  от сверстников. В школу пошел  с 7 лет, после школы окончил Политехнический институт. В рядах СА не служил. После окончания института работал на предприятии Гидромонтаж в должности главного конструктора. Вышел на пенсию с    , в настоящее время не работает.

  Семейный анамнез. Женат, имеет дочь 60 лет – здорова.

 Профессиональный анамнез. Начал работать в 23 года. Работа с профессиональными вредностями не связана.

 Материально - бытовые условия удовлетворительные, проживает в отдельной квартире с женой. Питается регулярно, полноценно.

  Эпиданамнез. Туберкулез, гепатит, венерические болезни больной отрицает. За пределы Санкт-Петербурга за последние 4 месяца не выезжал. За последние 6 месяцев контакт с инфекционными больными отрицает.

 Перенесенные заболевания. ветряная оспа, частые ангины в детстве,  апендэктомия и аденомэктомия – 1986г. Травмы отрицает.

  Вредные привычки. Больной не курит, алкоголем не злоупотребляет.

 Гемотрансфузионный анамнез. Гемототрансфузий и инъекций за последние 6 месяцев не проводилось.

  Аллергологический анамнез. Непереносимости к лекарственным веществам и пищевым продуктам больной не отмечает.

  Страховой анамнез. Пенсионер, имеет медицинскую страховку. 

         Объективное исследование  состояние больного.

   Общий осмотр.

 Общее состояние  больного удовлетворительное, положение  активное, сознание  ясное. Конституциональный  тип  нормостеник, пониженного питания. Внешний вид соответствует возрасту. Выражение лица без особенностей.

  Кожные покровы  и склеры естественной окраски,  сухие, чистые, эластичные. Подкожно-жировая  клетчатка выражено удовлитворительно. Толщина складки на уровне пупка примерно 2 см. Отеков нет. На передней брюшной стенке, по средней линии рубец длинной 20 см. Волосяной покров соответствует полу.

  Костная система  - при осмотре деформации не  выявлено, при ощупывании болезненности не наблюдается.

 Мышечная система  развита удовлитворительно, симметрично,  участков дистрофии и атрофии  нет. Тонус мышц сохранен.

  Осанка правильная  походка без особенностей. Суставы  симметричные обычной конфигурации, движения в полном объеме, безболезненные.

 Пальпируются  подчелюстные лимфатические узлы  овальной формы, 1,5*1,5 см. эластичные, подвижные, безболезненные, не спаяны  с подлежащими тканями. Переднешейные,  заднешейные, затылочные, подмышечные,  паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

  Щитовидная  железа мягкая, эластичная, подвижная,  не спаяна с подлежащими тканями  при пальпации безболезненная, узлов  нет.

  Глазных симптомов  тиреотоксикоза ( Грефе, Мебиуса  ) – не выявлено.

 

                   Сердечно-сосудистая система.

                              Осмотр.

       Форма грудной клетки в области  сердца не изменена. Сердечный  горб, ”пляска каратид”, набухание  яремных вен, а также эпигастральная  пульсация отсутствуют.

                            Пальпация.

Пульс 78 ударов/мин, ритмичный, полный,  хорошей величины, не напряженный.   Пульсация    на   периферических   артериях определяется. Верхушечный толчок в 5-ом межреберье на 1 см. кнутри от левой среднеключичной линии. Сердечный толчок, систолическое, диастолическое дрожание пальпаторно не определяется.

                            Перкуссия.

             Границы относительной сердечной  тупости.

Правая  -  в 4  межреберье на  1.5 см кнаружи от правого  края

       грудины.в 3 межреберье у правого  края грудины.

Верхняя -  между левой окологрудинной и грудинной линиями на

       уровне 3 ребра.

Левая   -   в  5   межреберье  на   1.5см  кнутри   от  левой

       среднеключичной  линии.в   4  межреберье  на  том  же

       уровне.

             Границы абсолютной сердечной тупости.

Правая  - у левого края грудины.

Верхняя - на уровне 4 ребра по левому краю грудины.

Левая   - на   1 см   кнутри   от границы  относительной сердечной          

          тупости в 5-ом межреберье

             Поперечник сердца во 2-ом межреберье.

    границы  сосудистого пучка в 1 и 2 межреберьях  не выходят за пределы грудины.

                       Аускультация.

       АД -120/80.  Тоны  сердца  приглушены.

Над всеми аускультативными точками тоны ритмичные. 1 тон на верхушке и в точке выслушивания трикуспидального клапана громче и продолжительней 2 тона, 2 тон в точке выслушивания аорты и легочного ствола громче 1. Патологические тоны и шумов не выслушиваются. 

                   Дыхательная система.

                          Осмотр.

       Дыхание свободное, через нос, поверхностное, ритмичное. Тип дыхание брюшной. ЧДД -18/мин. Грудная клетка правильной формы. Обе ее

половины активно  и равномерно  участвуют в дыхании. Ключицы

симметричны, лопатки  при опущенных  руках на  одном  уровне,

плотно прилегают  к грудной  клетке. Ход ребер косой, над- и

подключичные  ямки  видны,  межреберные  промежутки прослеживаются.

                        Пальпация.

       Грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание  более выражено справа.

                    Топографическая перкуссия.

Нижние границы               правого легкого левого

-----------------------------------------------------

окологрудинная  линия         6 ребро         -

                       верхний край

среднеключичная линия        6 ребро          -

                       нижний край

передняя подмышечная  л.       7 ребро         7 ребро

средняя подмышечная  л.        8 ребро         9 ребро

задняя подмышечная  л.         9 ребро         9 ребро

лопаточная л.                 10 ребро       10 ребро

околопозвоночная  л.              остистый отросток  

                                11 грудного позвонка.

                  Верхние границы легких.

       Спереди справа и слева высота  стояния верхушек легких

над  ключицами   3.5см,  сзади справа  и слева на  уровне

остистого отростка  7 шейного  позвонка. Активная  подвижность

нижнего легочного  края правого легкого по задней подмышечной

линии -  6см. Ширина полей Кренинга 6см справа и слева.

                  Сравнительная перкуссия.

       На симметричных участках грудной  клетки звук одинаковой громкости,  ясный легочный.  

                       Аускультация.

       Над  всеми   аускультативными  точками   симметричных

участков легких  выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов,

побочных дыхательных  шумов нет.

                     Пищеварительная система.

                              Осмотр.

       Слизистая щек  мягкого и  твердого неба, задней стенки

глотки, небных дужек: розовая, влажная, чистая. Миндалины  не

выходят за  пределы небных  дужек. Полость  рта  санирована.

Десна не изменены. Язык увеличен, розовый, сухой, обложен  серым  налетом, сосочки  сглажены. Живот симметричный, активно, равномерно, участвует в дыхании. Видимой  перистальтики, грыжевых выпячиваний  и расширений подкожных вен живота не определяется. Стул регулярный оформленный.

                            Пальпация.

       Поверхностная   пальпация.

       При  поверхностной   пальпации  живот мягкий безболезненный, брюшной  пресс хорошо развит, расхождение  прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не расширено. Перитонеальные симптомы отрицательные.

       Глубокая пальпация.

       При глубокой пальпации в левой  подвздошной области определяется  цилиндрической формы, плотноэластической  консистенции сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа, диаметром 1,5 см. безболезненная, легко смещаемая, не урчит. В правой падвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого, мягко-эластического цилиндра безболезненная, умеренно подвижная, урчит при надавливании. Поперечно ободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром 2,5 см. Шум плеска над желудком натощак, методом перкуссии не выявлен.

        При глубокой пальпации край печени ровный, мягкий, эластичный, без болезненный, не выходит за пределы реберной дуги.