Физиологическая реабилитация при ожирении

- улучшение и  нормализацию обмена веществ,  в частности, жирового обмена; 

- уменьшение  избыточной массы тела; 

- восстановление  адаптации организма к физическим  нагрузкам; 

- нормализация  функций сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и других систем организма, страдающих при ожирении; 

- улучшение и  нормализация двигательной сферы  больного; 

- повышение неспецифической  сопротивляемости [35, с. 165]. 

Важное место  в лечении и реабилитации при  ожирении занимает рациональное питание с ограничением жиров и углеводов. Количество жира в суточном рационе снижают до 0,7 – 0,8 г/кг, при этом должны присутствовать растительные жиры (1,3 – 1,4 г/кг), резко ограничивают количество углеводов – до 2,5 – 2,7 г/кг (суточная норма 5,2 – 5,6 г/кг), прежде всего за счет исключения сахара, хлеба, кондитерских изделий, сладких напитков и др. Количество белков в пище остается нормальным – 1,3 – 1,4 г/кг или немного выше, что предупреждает потери тканевого белка, повышает энерготраты за счет усвоения белков, создает чувство сытости. В рационе питания кроме того нужно предусмотреть: 

1) ограничение  в суточном приеме свободной  жидкости до 1 – 1,2 л, что усиливает  распад жира как источника  «внутренней» воды; 

2) ограничение  количества поваренной соли до 5 – 8 г в день. Пищу готовят почти без соли, добавляя ее во время еды, исключают соленые продукты; 

3) исключение  алкогольных напитков, которые ослабляют  самоконтроль за потреблением  пищи и сами являются источником  энергии; 

4) исключение  возбуждающих аппетит блюд и продуктов: пряностей, крепких бульонов и соусов; 

5) режим 5 –  6 разового (дробного) питания с добавлением  к рациону между основными  приемами пищи овощей и фруктов; 

6) употребление  в питании продуктов (чернослив,  курага, свекла), способствующих нормальному опорожнению кишечника, с этой целью хороший самомассаж живота, ползание на четвереньках [30, c. 117]. 

Необходимым условием успешного лечения, а тем более  восстановления больных ожирением  является правильный режим двигательной активности. Метод лечебной физкультуры является патогенически обоснованным, а потому важным и неотъемлемым элементом комплексной реабилитации больных ожирением. При выборе физических упражнений, определении скорости и интенсивности их выполнения следует учитывать, что упражнения на выносливость (длительные умеренные нагрузки) способствуют расходу большого количества углеводов, выходу из депо нейтральных жиров, их расщеплению и преобразованию. ЛФК назначается во всех доступных формах, подбор их должен соответствовать возрастным и индивидуальным особенностям больных, обеспечивая повышенные энерготраты. Целесообразно использование физической нагрузки средней интенсивности, способствующей усиленному расходу углеводов и активизации энергетического обеспечения за счет расщепления жиров. 

В.И. Дубровский [17] считает, что при правильном комплексном  лечении, включающем физические упражнения и рациональную диету, все проявления ожирения исчезают, особенно при первичной, алиментарной, форме.  

По его мнению, задачи лечебной физкультуры состоят в следующем: 

- стимулировать  обмен веществ, повышая окислительно-восстановительные  процессы и энергозатраты;  

- способствовать  улучшению нарушенного функционального  состояния сердечно-сосудистой системы  и дыхания;  

- снизить массу тела больного в сочетании с диетотерапией;  

- повысить физическую  работоспособность;  

- способствовать  нормализации жирового и углевидного  обмена.  

Методика физической реабилитации лиц с ожирением  В.И. Дубровского учитывает как  показания, так и противопоказания к назначению лечебной физкультуры в соответствии со степенью развития заболевания. 

Так, показаниями  к назначению лечебной физкультуры  служат первичное и вторичное  ожирение I, II, III, IV степеней. В этом случае возможны утренняя гигиеническая гимнастика, лечебная гимнастика, упражнения на тренажерах, дозированные прогулки по ровной местности и с восхождениями (терренкур), специальные упражнения в бассейне, плавание в открытых водоемах, бег, туризм, гребля, катание на велосипеде, лыжах, коньках, подвижные и спортивные игры.  

Противопоказания  касаются в основном занятий на тренажерах: 

- ожирение любой  этиологии IV степени;  

- сопутствующие  заболевания, сопровождающиеся недостаточностью  кровообращения II и III стадии;  

- гипертензионные  и диэнцефальные кризы;  

- обострения  калькулезного холецистита;  

- повышение АД  выше 200/120 мм рт. ст.;  

- урежение пульса  до 60 ударов в минуту.  

Другие формы лечебной физкультуры противопоказаны при гипертензионных и диэнцефальных кризах, обострении сопутствующих заболеваний.  

В лечебной физкультуре  общая физическая нагрузка должна быть субмаксимальной и индивидуализированной  в соответствии с функциональными возможностями организма больного. Для достижения наибольшего эффекта различные формы лечебной физкультуры должны чередоваться в течение дня. Продолжительность каждой процедуры лечебной гимнастики - от 5 до 45-60 мин. В лечебной гимнастике следует использовать предметы и снаряды- медицинболы (1-4 кг), гантели (1-3 кг), эспандеры и т. д. [28, с. 311] 

Наибольший эффект снижения массы тела и улучшения  функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных первичной  формы - I степени вызывают упражнения на тренажерах (велотренажер, гребной велоэргометр, тредмил - беговая дорожка). Больным со II степенью ожирения в возрасте до 40 лет, имеющим функциональные изменения сердечно-сосудистой системы или признаки миокарднодистрофии при сопутствующей гипертонической бряезни не выше I стадии либо артериальной гипертензии, ранее занимавшихся физической культурой или спортом, следует рекомендовать во время занятий на тренажерах физическую нагрузку, вызывающую прирост частоты сердечных сокращений на 75 % от исходной частоты сердечного ритма (в покое), при этом следует 5 мин нагрузки чередовать с 3-минутными паузами для отдыха. Продолжительность одного занятия - от 30 до 90 мин, а курс - 18-20 процедур [28, с. 313-314].  

У больных с  ожирением III степени и с сопутствующими заболеваниями (гипертоническая болезнь На стадии в фазе ремиссии, недостаточность кровообращения не выше I стадии), физически не подготовленных в возрасте до 60 лет во время занятий на тренажерах рекомендуют физическую нагрузку, вызывающую прирост частоты сердечных сокращений на 50 % от исходной частоты сердечного ритма (в покое). При этом следует чередовать 8-минутные нагрузки с 5-минутными паузами для отдыха. Продолжительность занятия - от 20 до 60 мин. На курс - 18-20 процедур [28, с. 315].  

Занятия на тренажерах целесообразно сочетать с лечебной гимнастикой, специальными физическими упражнениями в бассейне для воздействия на мышцы брюшного пресса и другими формами лечебной физкультуры.  

Бег в течение 1-2 мин следует чередовать с ходьбой  и дыхательными упражнениями. Прогулки следует проводить 2-3 раза в течение дня, начиная с 2-3 км и достигая постепенно 10 км в день (дробно).  

Во время прогулок можно чередовать медленную ходьбу с ускоренной (50-100 м), после чего рекомендуются  дыхательные упражнения и спокойная ходьба. Постепенно ускоренную ходьбу увеличивают до 200-500 м. После тренировки в течение 2-3 мес. показан бег трусцой, начиная с 25-50 м и постепенно увеличивая до 300-500 м за счет нескольких пробежек в течение дня. Бег разрешается в любое время дня, а также вечером.  

В.И. Дубровский также рекомендует в качестве еще одного средства самомассаж как  самостоятельное воздействие, а  также в процедурах лечебной гимнастики. Самомассаж, по его мнению, увеличивает  энерготраты и снижает массу  тела.  

Другой исследователь, С.Н. Попов, разработал целый комплекс занятий лечебной физкультурой в  виде макроциклов, которые подразделяются на два периода: вводный, или подготовительный, и основной [33, с. 261-269]. Во вводном (подготовительном) периоде основная задача – преодолеть сниженную адаптацию к физической нагрузке, восстановить обычно отстающие от возрастных нормативов двигательные навыки и физическую работоспособность, добиться желания активно и систематически заниматься физкультурой. С этой целью применяются следующие формы ЛФК: лечебная гимнастика (с вовлечением крупных мышечных групп), дозированная ходьба в сочетании с дыхательными упражнениями, самомассаж. Основной период предназначен для решения всех остальных задач лечения и восстановления. Помимо ЛГ, УГГ больным рекомендуют дозированную ходьбу и бег, прогулки, спортивные игры, активное использование тренажеров. В последующем физические упражнения направлены на то, чтобы поддержать достигнутые результаты реабилитации; применяются бег, гребля, плавание, велосипед, зимой – ходьба на лыжах. Одним из важных факторов профилактики и лечения ожирения является правильное дыхание: чтобы жиры освободили заключенную в них энергию, они должны подвергнуться окислению. 

Занятия должны быть длительными (45 – 60 мин и более), движения выполняются с большой амплитудой, в работу вовлекаются крупные мышечные группы, используются махи, круговые движения в крупных суставах, упражнения для туловища (наклоны, повороты, вращения), упражнения с предметами. Большой удельный вес в занятиях лиц с избыточным весом должны занимать циклические упражнения, в частности ходьба и бег. 

При этом необходимо учитывать следующее. 

1) занятия ходьбой  и бегом могут быть рекомендованы  больным с III степенью ожирения  очень осторожно, так как излишняя статическая нагрузка может привести к нарушениям в опорно-двигательном аппарате, в этом случае больным можно рекомендовать занятия на гребном и велотренажере, плавание. 

2) допуск к  занятиям, особенно бегом, осуществляет  врач при удовлетворительном функциональном состоянии занимающихся, в процессе занятий необходим систематический медико-педагогический контроль [17, с. 302]. 

Дозированная  ходьба: очень медленная – от 60 до 70 шагов/мин (от 2 до 3 км/ч) при ожирении ІІІ степени; медленная – от 70 до 90 шагов/мин (от 2 до 3 км/ч) при ожирении ІІІ степени; средняя – от 90 до 120 шагов/мин (от 4 до 5,6 км/ч) при ожирении ІІ – І степени; быстрая – от 120 до 140 шагов/мин (от 5,6 до 6,4 км/ч) при ожирении ІІ – І степени; очень быстрая – более 140 шагов/мин. Ее применяют для лиц с хорошей физической тренированностью. Особое внимание нужно обратить на дыхание: дышать следует глубоко и ритмично, выдох должен быть продолжительнее вдоха (2 – 3 – 4 шага – вдох, на 3 – 4 – 5 шагов – выдох). Первые недели тренировок в ходьбе необходим кратковременный отдых 2 – 3 мин для выполнения дыхательных упражнений [33, с. 263]. 

Бег «трусцой», бег дозированный. Беговое занятие  строится следующим образом: перед  бегом проводится разминка (10 – 12 мин), затем бег «трусцой» 5 – 6 мин плюс ходьба (2 – 3 мин); затем отдых (2 – 3 мин) – и так 2 – 3 раза за все занятие. Постепенно интенсивность бега увеличивается, а продолжительность уменьшается до 1 – 2 мин, количество серий доводится до 5 – 6, а пауза между ними увеличивается. После 2 – 3 недель (или более) тренировок переходят к более длительному бегу умеренной интенсивности до 20 – 30 мин с 1 – 2 интервалами отдыха [33, с. 264]. 

Примерная схема  занятий по физической реабилитации: 

- больные с  ожирением ІІІ степени и удовлетворительным состоянием сердечно-сосудистой системы 3 раза в неделю занимаются ЛГ, по одному разу – дозированной ходьбой и спортивными играми. 

- больные с  ожирением ІІ – І степени  с сопутствующими заболеваниями,  но с удовлетворительным состоянием  сердечно-сосудистой системы: 2 раза в неделю – ЛГ, 2 раза – дозированная ходьба (ДХ), по одному разу дозированный бег (ДБ) и спортивные игры (СИ). 

- больные с  ожирением ІІ – І степени  без сопутствующих заболеваний: 2 раза – ЛГ, 1 раз – ДХ, 2 раза  – ДБ, 1 раз – СИ [23, с. 265]. 

Плавание, как  и гребля, также оказывает положительный  эффект при ожирении, поскольку занятия  этими видами спорта приводять к  значительным энерготратам. Занятия  греблей и плаванием можно  организовать на санаторном и поликлинических  этапах. В случае необходимости используются гребные тренажеры. Занятие плаванием состоит из 3 частей: вводной (10 – 15 мин) – занятие в зале («сухое» плавание); основной (30 – 35 мин) – плавание умеренной интенсивности различными способами с паузами для отдыха и дыхательных упражнений (5 – 7 мин) и заключительной (5 – 7 мин) – упражнения у бортика для восстановления функций кровообращения и дыхания [5, с. 265-266]. 

Занятия на тренажерах. В комплексном лечении ожирения занятия на тренажерах занимают существенное место. При этом следует учитывать, что систематические физические упражнения, выполняемые на тренажерах (с чередованием каждые 3 – 5 мин работы и отдыха) в течение 60 – 90 мин занятий, благоприятно влияют на клинические показатели и наиболее эффективно воздействуют на липидный обмен. При этом ЧСС под нагрузкой не должна превышать 65 – 75% от индивидуального максимального пульса. 

В процессе занятий  обязательны система контроля за состоянием здоровья и самоконтроль. С этой целью измеряют ЧСС и  АД, оцениваются показатели самочувствия и проводят функциональные пробы (проба Мартине, велоэргометрический тест, дыхательные пробы Штанге, Генчи и др.).