Состав и структура расходов федерального бюджета на здравоохранение

§ 3. Финансирование здравоохранения за счёт средств

фондов  обязательного медицинского страхования 

    Отдельного  внимания заслуживает механизм финансирования федеральных клиник за счёт средств обязательного медицинского страхования (далее – ОМС). Как уже было сказано ранее, система ОМС появилась в нашей стране после принятия Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» 28 июня 1991г. Важнейшая характеристика системы ОМС - целевое формирование средств на здравоохранение. Взносы работодателей и платежи муниципальных органов за неработающую часть населения идут не в бюджет, а непосредственно на нужды здравоохранения. В результате утрачивается свойственная общим налоговым поступлениям безадресность.

    Сам по себе переход на ОМС не обеспечивает автоматического привлечения дополнительных средств. Новый источник финансирования – это совсем не обязательно новые вливания в отрасль. Вполне возможна ситуация, когда новый источник не дополняет, а замещает старый. Именно так и произошло в России. Введение взноса работодателей на ОМС (3,6% от фонда оплаты труда) стало основанием для сокращения бюджетных ассигнований на нужды здравоохранения.

    Сформулируем  несколько общих условий положительного влияния перехода к системе ОМС на общий объём финансовых ресурсов здравоохранения. Первое и наиболее важное – стабильное экономическое положение страны. Если экономика находится в состоянии спада, то снижается фонд оплаты труда, свёртываются поступления в бюджет и внебюджетные фонды. Соответственно, снижаются и общие поступления на нужды здравоохранения из двух источников.

    Общее условие положительного влияния  системы ОМС – цельность этой системы, что предполагает доминирование одного канала поступления средств. В классической модели ОМС основным источником поступлений является налог на заработную плату (взносы на ОМС), а роль правительства (бюджетов всех уровней) сводится к выделению относительно небольших субсидий. Например, во Франции и Нидерландах налог на заработную плату составляет около 90% средств общественного здравоохранения, в Германии – около 80%. В этих условиях объём финансовых ресурсов относительно слабо зависит от общих бюджетных поступлений. Если последние снижаются, то ничего драматичного в отрасли не происходит, поскольку преобладающим источником средств являются поступления от работодателей и работников. Таким образом, в классической системе ОМС ослаблена зависимость от бюджетного источника финансирования.

    Распределение финансовых средств ОМС возможно на основе двух вариантов. Первый – двухканальная система поступления средств. В этом случае происходит разделение двух источников финансирования по их назначению. Из бюджетных средств финансируются одни статьи расходов, из средств ОМС – другие. Бюджет является источником оплаты одних видов помощи, средства ОМС – других. Возможно разделение по источникам финансирования и лечения работающих и неработающих граждан.

    Второй  вариант – слияние потоков  финансирования из разных источников. Не только средства ОМС, но и основная часть бюджетных средств концентрируются в руках фондов и страховых медицинских организаций для последующего их направления в медицинские учреждения на одноканальной основе.

    Двухканальная система финансирования обладает следующими недостатками:

• наличие нескольких источников и субъектов финансирования медицинской помощи (территориальные фонды ОМС, региональные органы здравоохранения, муниципальные органы власти) существенно усложняет финансовые потоки и поэтому затрудняет процесс финансового планирования.
• единая система здравоохранения распадается на отдельные части, каждая из которых действует по своим правилам. Трудно интегрировать разные виды медицинской помощи, обеспечить их координацию и преемственность.
• В тех регионах, где из средств ОМС покрываются только расходы на медицинскую помощь работающим, а лечение неработающих напрямую финансируется из бюджета, для этих групп населения формируются разные стандарты доступности и обслуживания медицинской помощи.

    В рациональной системе финансирования здравоохранения подавляющая часть государственных средств, предназначенных для оплаты медицинской помощи, должна поступать в медицинское учреждение из одного источника². На мой взгляд, такой подход является верным. Если система строится по принципу медицинского страхования, то доминирующая часть средств должна следовать по каналам ОМС. Это означает, что бюджетные средства интегрируются со средствами ОМС для последующего финансирования учреждений здравоохранения на основе единого плана и единого режима поступления средств.

    При введении системы ОМС в России исходным замыслом было следующее разделение предметов бюджетного и страхового финансирования: за счёт средств ОМС обеспечивается финансирование основной части первичной медицинской помощи (медицинской помощи первого уровня) и вторичной медицинской помощи (медицинской помощи второго уровня). За счёт бюджетных средств обеспечивается финансирование части первичной медицинской помощи (иммунизация населения, скорая медицинская помощь), некоторые специализированные виды медицинской помощи второго уровня (стационарное лечение больных туберкулёзом, психическими заболеваниями и др.) и медицинская помощь третьего уровня. Последняя как раз и оказывается в федеральных клиниках и крупных региональных клиниках, и должна была бы финансироваться за счёт бюджетных средств.

    Но  реальная бюджетно-страховая система  финансирования, сложившаяся к настоящему времени в нашей стране, существенно отличается от первоначального замысла, реализованного в законе о медицинском страховании. Средств, аккумулируемых в системе ОМС, недостаточно для оплаты всего объёма первичной и вторичной медицинской помощи, установленного базовой программой ОМС. Это явилось результатом неполного введения ОМС и отсутствия закреплённых налоговых источников осуществления взносов на ОМС неработающего населения. В итоге первичная и вторичная медицинская помощь, включаемая в программу ОМС, на практике финансируется из двух источников: средства ОМС и средства бюджетов субъектов РФ и местных бюджетов.

    Согласно  требованиям Федерального фонда  обязательного медицинского страхования, средства ОМС могут использоваться только для возмещения расходов медицинских организаций по четырём статьям:

• оплата труда;
• начисления на оплату труда;
• медицинские расходы (включая расходы на медикаменты, перевязочные материалы);
• продукты питания.

    Установление  такого правила связано именно с  недостатком средств, аккумулируемых в системе ОМС. На практике остальные виды затрат государственных и муниципальных медицинских учреждений покрываются за счёт средств бюджетов субъектов РФ и входящих в их состав муниципальных образований.

    Таким образом, в России сложилась двухканальная  система распределения средств здравоохранения.

    Изучение механизма государственного финансирования федеральных клиник позволяет сделать следующий вывод: существующий механизм способен лишь воспроизводить сложившийся режим хозяйствования учреждений и не совместим с требованиями эффективного использования ресурсов. Затратный порядок финансирования при отсутствии учёта результирующих показателей, при наличии нескольких источников финансирования в общей недостаточности выделяемых средств создаёт ситуацию, в которой проблематичной является сама постановка вопроса о корректной оценке эффективности бюджетных ассигнований.

    В следующей главе предпримем попытку  предложить необходимые мероприятия, которые могли бы улучшить действующий механизм финансирования системы здравоохранения РФ.

Глава 3. Пути совершенствования  системы финансирования

здравоохранения в РФ 

    Проведённый анализ механизма финансирования системы  здравоохранения позволяет сформулировать следующие рекомендации для бюджетной политики.

    1. Заменить сметный порядок бюджетного финансирования оплатой конечных результатов деятельности федеральных клиник. Перейти от бюджетного финансирования на основе сметы расходов на содержание учреждения к финансированию на основе тарифов за пролеченных больных по законченным случаям лечения. Оплата должна производиться за количество законченных случаев госпитализации по тарифам, дифференцированным в соответствии с видами заболеваний. Тарифы должны обеспечивать возмещение всех видов издержек, необходимых для оказания соответствующей медицинской помощи.

    Следует отметить, что Бюджетный кодекс РФ допускает возможность финансировать федеральные учреждения здравоохранения, увязывая размеры такого финансирования с объёмами предоставляемых этими учреждениями услуг. Согласно п.5 ст. 161, бюджетную заявку на очередной финансовый год, которую каждое бюджетное учреждение должно представлять соответствующему распорядителю бюджетных средств, следует составлять на основе прогнозируемых объёмов предоставления государственных услуг и установленных нормативов финансовых затрат на их предоставление, а также с учётом исполнения сметы доходов и расходов отчётного периода.

    Но  на практике бюджетные заявки федеральных  учреждений здравоохранения составляются без учёта в явной форме объёмов предоставления услуг. Бюджетные заявки опираются исключительно на смету доходов и расходов.

    Для замены сложившегося механизма бюджетного финансирования, именуемого сметным порядком финансирования, на механизм целевого финансирования достаточно пойти по пути строгого выполнения Бюджетного кодекса. Необходимо конкретизировать понятия государственной услуги и нормативы финансовых затрат на предоставление финансовых услуг в применении к деятельности федеральных учреждений здравоохранения. В качестве государственных услуг естественно будет рассматривать оказание медицинской помощи для лечения различных заболеваний. В качестве нормативов финансовых затрат на предоставление государственных услуг можно рассматривать тарифы оплаты на законченный случай лечения.

    2. Перейти к одноканальному бюджетному финансированию клинической деятельности федеральных учреждений здравоохранения. При этом следует объединить бюджетное финансирование содержания федеральных клиник с дополнительным каналом их финансирования - целевым бюджетным финансированием высокотехнологичных видов помощи.

    3. Перейти к финансированию федеральных клиник за счёт средств обязательного медицинского страхования на основе тарифов, обеспечивающих возмещение всего перечня видов расходов, связанных с оказанием медицинской помощи. Оплата медицинской помощи, оказываемой федеральными клиниками по договорам со страховщиками системы ОМС, должна производиться не по существующим усечённым тарифам ОМС, а по полным тарифам, утверждаемым для оплаты медицинской помощи, финансируемой из федерального бюджета.

    4. Перейти от двухканальной  системы распределения  средств здравоохранения к одноканальной. Бюджетные средства, используемые ныне для оплаты медицинской помощи, предусмотренной базовой программой ОМС, следует направлять исключительно в фонды ОМС в качестве платежей на страхование неработающего населения. Соответственно, базовая программа ОМС должна охватывать основную часть видов и объёмов медицинской помощи. Из бюджета продолжают покрываться расходы на узкий круг социально значимых заболеваний, приобретение дорогостоящего оборудования, новое строительство.

Заключение 

    Таким образом, мы рассмотрели систему финансового обеспечения здравоохранения в России и место расходов федерального бюджета в ней.

    Мы  установили, что бюджет – это экономические отношения, в процессе которых образуются и используются денежные фонды государства и муниципальных образований. Бюджетные средства позволяют государству выполнять свои функции. Поскольку Россия является федеративным государством, оно имеет трёхуровневую бюджетную систему, ведущим звеном которой является федеральный бюджет. Средства федерального бюджета выступают важным финансовым источником капитальных вложений в основные фонды, дотаций жизненно важным отраслям, укрепления обороноспособности. Усиливается экономическое воздействие федерального бюджета на эффективность производства, ускорение научно-технического прогресса.

    Несмотря  на то, что удельный вес средств  федерального бюджета в общем  объёме расходов на здравоохранение  довольно низкий, это не даёт оснований утверждать о его низкой роли в финансировании здравоохранения. Средства федерального бюджета в основном расходуются на узкий круг социально значимых заболеваний, приобретение дорогостоящего оборудования, новое строительство, фундаментальные исследования и другие цели общенационального масштаба. Однако российская система финансового обеспечения здравоохранения является бюджетно-страховой, то есть помимо бюджетных ассигнований существует другой не менее важный источник финансирования – средства фондов обязательного медицинского страхования. Средства обязательного медицинского страхования формируются главным образом за счёт взносов работодателей и бюджетных платежей за обязательное медицинское страхование неработающего населения. Распределение средств ОМС возможно в двух вариантах: разделение бюджетного источника и средств обязательного медицинского страхования в зависимости от назначения (двухканальная система); объединение средств обоих источников в единый финансовый поток (одноканальная система). Второй вариант более предпочтителен, но в России в настоящее время действует именно двухканальная модель финансирования. Причём, средств, аккумулируемых в системе обязательного медицинского страхования, недостаточно для оплаты всего объёма медицинской помощи, предусмотренного программой обязательного медицинского страхования. Такая ситуация требует принятия корректирующих мер. И неслучайно Президент Российской Федерации В.В. Путин в своём Бюджетном послании заявил, что основное место в реформировании здравоохранения должна занимать модернизация системы обязательного медицинского страхования населения.