Физическая реабилитация пациентов

       Диагностика. Если больной находится  в сознании, необходимо тщательное  выявление обстоятельств и механизма  травмы, так как причиной падения  и ушиба головы может быть  инсульт или эпилептический припадок. Часто больной не может вспомнить  предшествовавшие травме события  (ретроградная амнезия), непосредственно  следующие за травмой (антероградная  амнезия), а также сам момент  травмы (коградная амнезия).

       Необходимо тщательно осмотреть  голову для поисков следов  травмы. Кровоизлияния над сосцевидным  отростком часто указывают на  перелом пирамидки височной кости.  Двусторонние кровоизлияния в  клетчатку орбиты (так называемый  «симптом очков») могут свидетельствовать  о переломе основания черепа. Об этом же говорят кровотечение  и ликворрея из наружного слухового  прохода и носа. При переломах  свода черепа во время перкуссии  раздаётся характерный дребезжащий  звук – «симптом треснувшего  горшка».

       Основной метод лечения – хирургический.  Неотложная операция: костнопластическая  или резекционная трепанация, декомпрессия (удаление крови, сгустков, вдавленных  костных отломков) - устранение причины  сдавления головного мозга, остановка  кровотечения. Эвакуацию внутричерепных  гематом следует выполнять в  течение первых 4 часов после травмы.

       Возможные осложнения: абсцесс головного  мозга, эмпиема субдуральная, менингит, повторное образование гематомы, посттравматическая эпилепсия.

       Переломы основания (свода) черепа.

       Переломы основания черепа - повреждение  костей указанной области (в  большинстве случаев продолжение  переломов костей свода черепа), распространяющееся на костную  основу передней, средней и задней  черепных ямок.

       При переломах свода черепа  наблюдаются симптомы сотрясения  или ушиба мозга, сочетающиеся  с кровоизлияниями из оболочечных  сосудов. Особого внимания требуют вдавленные переломы костей свода черепа, удаление которых предупреждает развитие тяжелых осложнений (травматическая эпилепсия).

       Основными причинами этих повреждений  являются падение с высоты  на голову и прямой удар  по средней линии лица, особенно  в переносье.

       Переломы основания черепа обычно  сопровождаются разрывом твёрдой  мозговой оболочки, формируется  сообщение с внешней средой  через носовую, ротовую полости,  полость среднего уха, глазницу  или придаточные пазухи носа, что обусловливает появление  назальной, ушной ликвореи и  посттравматической пневмоцефалии

       Клиническая картина: общемозговые  нарушения, симптомы поражения  мозгового ствола и черепных  нервов, чаще лицевого с картиной  одностороннего пареза мускулатуры  лица или слухового со снижением  слуха, кровотечение и ликворея  из носа, уха или глазницы. Потеря  сознания достигает глубокого  сопора или комы и часто  продолжается несколько часов.  Возможны генерализованные судороги  с четким тоническим компонентом.  В связи с ликвореей наблюдается  внутричерепная гипотензия. Отмечаются  признаки поражения мозгового  ствола: бульбарный или псевдобульбарный  синдром, аритмия дыхания, тахикардия, падение АД. Из черепных нервов  чаще поражаются лицевой, преддверно-улитковый  и отводящий. Наличие ликвореи  создает постоянную угрозу возникновения  гнойного менингита. Он может  появиться и в другой период, возможны его рецидивы.

       Перелом основания черепа может  быть подтвержден краниограммой,  сделанной по Стинверсу или  Шюллеру. Однако придание голове  пострадавшего специального положения  в остром периоде травмы не  всегда возможно. Кроме того, небольшие  переломы на этих снимках могут  не выявляться. Наиболее частый  признак перелома основания черепа - затенение ячеек сосцевидного  отростка или крыловидного синуса.

       Лечение консервативное - при подозрении  на трещину или перелом основания  черепа производят обработку  ушной раковины (или носа) антисептическим  раствором с наложением асептической  повязки, назначение массивных  доз антибиотиков и сульфаниламидов,  т.к. вероятность инфицирования  полости черепа очень велика.

       С первых минут после черепно-мозговой  травмы больной должен находиться  на строгом постельном режиме. Ему необходимо обеспечить свободный  доступ воздуха. При потере  сознания следует предотвратить  аспирацию рвотных масс и слюны.  Целесообразно назначение холода  на голову. Необходимы противошоковые  мероприятия: введение плазмы  и плазмозаменителей, противоболевых, седативных, сосудистых средств.  Для улучшения мозгового кровообращения  целесообразно назначение циннаризина  (стугерона) или кавинтона. Улучшает  гемодинамику и активизирует  метаболизм головного мозга сермион  - эти препараты применяют при  всех черепно-мозговых травмах  не только в остром периоде,  но и в течение 3-4 последующих  недель. Помимо патогенетической  терапии применяют симптоматические  средства. Показаны также витамины, общеукрепляющие средства.

     1.2.Открытая черепно-мозговая травма.

       При открытой черепно-мозговой  травме полость черепа сообщается  с внешней средой и, следовательно,  высока вероятность инфекционных  осложнений (менингит, абсцесс мозга,  остеомиелит). В свою очередь,  открытая делится на проникающую,  при которой имеется повреждение  твердой мозговой оболочки и  непроникающую.

       Помимо переломов основания черепа, сопровождающихся носовым или  ушным кровотечением и истечением  ликвора, чаще всего встречаются  рвано-ушибленные раны головы  с переломами подлежащих костей  черепа. Нередки также резаные,  рубленые и колотые раны. Особенно  опасны проникающие ранения с  повреждением твердой мозговой  оболочки и вещества мозга.

       Основными клиническими факторами,  определяющими степень тяжести  черепно-мозговой травмы, являются: продолжительность утраты сознания  и амнезии (иногда протекает  без первичной потери сознания, и медленное развитие комы  указывает на внутричерепное  кровотечение или на прогрессирующий  отек мозга); степень угнетения  сознания на момент госпитализации; наличие стволовой неврологической  симптоматики.

       Реанимационные мероприятия при  тяжелой черепно-мозговой травме (очаги размозжения, диффузное  аксональное повреждение) начинают  на догоспитальном этапе. С  целью нормализации дыхания обеспечивают  свободную проходимость верхних  дыхательных путей (освобождение  их от крови, слизи, рвотных  масс, введение воздуховода, интубация  трахеи, трахеостомия), используют ингаляцию  кислородно-воздушной смеси, а  при необходимости проводят искусственную  вентиляцию легких. Далее лечение  проводят в стационаре. Пострадавшего  нужно срочно доставить в больницу  обязательно лежа, даже при самой  кратковременной потере сознания. На месте происшествия никаких  манипуляций на мозговой ране  не проводят, на рану накладывают  стерильную повязку, при выбухании  мозгового вещества повязка не  должна его сдавливать; вводить  марлю или вату в ноздри, в  ухо при кровотечении из них  нельзя, это может осложнить течение  раневого процесса.

       Лечение пострадавших с открытыми  и закрытыми повреждениями черепа  и головного мозга имеет много  общего, так как при них почти  всегда отмечается сотрясение  или ушиб головного мозга, что  требует охранительной терапии,  покоя, применения седативных  средств, тщательного наблюдения  за больными. 
 
 
 
 
 
 
 
 

2. Краткая история развития лечебной физкультуры  как средства реабилитации при черепно-мозговых травмах.

     Физические  упражнения в оздоровительных целях  использовались на протяжении многих тысячелетий. Наиболее ранние рукописи, в которых говорится о лечебном действии движений, найдены в Китае. Они относятся к 2000-3000 г.г. до н.э. Из них мы узнаем о том, что в  древнем Китае были врачебно-гимнастические школы, где не только обучали лечебной гимнастике и массажу, но и применяли  их в процессе лечения больных. Дыхательные  упражнения, пассивные движения, упражнения с сопротивлением использовались при  заболевании органов дыхания  и кровообращения, хирургических заболеваниях (вывихах, переломах, искривлениях позвоночного столба).

     О раннем развитии лечебной гимнастики свидетельствуют и находки в  Индии. В священных книгах Веды (1800 г. до н.э.) говорится о роли пассивных и активных движений, дыхательных упражнений, массажа в лечении различных болезней.

     В древней Греции лечебная гимнастика достигла особенно высокого развития в период освобождения науки от религии  и развития естествознания. Широко пропагандировали лечебную гимнастику философы Платон и Аристотель.

     Основоположник  клинической медицины Гиппократ (ок. 460 – ок. 377 г.г. до н.э.) большую роль в лечении болезней отводил диете и лечебной гимнастике. Причем он считал, что лечебная гимнастика должна носить строго индивидуальный характер. В своих книгах Гиппократ подробно описывал применение лечебной гимнастики при болезнях легких, сердца, обмена веществ и в хирургии.

     В Риме лечебная гимнастика также занимала большое место. Своими работами в  этой области был известен Гален (130- 200 г.г. н.э). Он использовал опыт греков, широко применяя не только лечебную гимнастику, но и трудотерапию.

     Большое значение придавал лечебной гимнастике и массажу Целий, применяя их при  параличах с использованием специальных аппаратов (механотерапия) для пассивного сгибания и разгибания конечностей.

     В средние века, в период господства церкви, наука находилась в упадке, резко замедлилось и развитие медицины, в том числе и лечебной гимнастики.

     В IX – X в.в. произошел некоторый сдвиг  в медицине. Выдающийся врач и ученый Авиценна (980-1037 г.г.) в своем труде « Канон медицинских наук» отразил все достижения среднеазиатской, иранской, арабской медицины. В одной из своих книг он теоретически обосновал значение солнечной и воздушных ванн, режима питания и использования физических упражнений, пешеходных прогулок, занятий гимнастикой. Он подробно описал ряд гимнастических и прикладных упражнений.

     Эпоха Возрождения (XV- XVII в.в.) характеризуется расцветом наук и искусств, освобождением естествознания от теологии, развитием анатомии, физиологии. К наиболее значимым работам того времени относятся: « Искусство гимнастики» Меркуриалиса, «Врачебная гимнастика» Тиссо.

     В  XVIII и особенно в XIX в.в появляется много работ о лечебном значении физических упражнений. В начале XIX века получила распространение шведская «система врачебной гимнастики», основателем которой был П. Линг. Эта система оказала значительное влияние на развитие лечебной гимнастики в Европе.

     В России начали применять движение с  лечебной целью в XVI-XVII веках, причем уже в те времена использовали сочетание движений с тепловыми  процедурами при травматических повреждениях. Среди ученых в это  время были хорошо известны: М. В.Ломоносов, А.П. Протасов, С.Г. Забелин.

     В конце XIX века создаются частные  врачебно-механические  институты  в Петербурге и Москве под руководством иностранных ученых.

     Материалистические  взгляды в понимании лечебной гимнастики отражены в работах  П.Ф. Лесгафта, А.П. Полунина, С.П. Боткина  и др. Их работы основаны на переводах  философских идей революционных  демократов: А.И. Герцена, Н.Г. Чернышевского.

     В 1923 г. вышло в свет первое руководство  «Физическая культура на курортах», а в 1926 было издано руководство под  названием «Физическая культура как лечебный метод».

     Лечебная  физическая культура стала широко применяться  и в Красной Армии. Инициатором  был начальник Военно-Санитарного  управления Красной армии - З.П. Соловьев.

     В 1925 г. в институтах физической культуры в Москве и Ленинграде были открыты  кафедры лечебной физической культуры. Лечебная физическая культура начинает применяться в стационарах, поликлиниках, акушерстве и гинекологии.

     В 1934 г. под редакцией Б.А. Ивановского  вышел сборник «Физическая культура как лечебный фактор».

     Особенно  широко лечебная физическая культура применялась во время Великой  Отечественной Войны 1941-1945 г.г. при  повреждениях опорно-двигательного  аппарата, ранениях грудной клетки, черепа, брюшной полости. Перед лечебной физической культурой ставилась  задача не только восстановление нарушенных функций органов и систем, но и  приобретения ими общей тренированности  и выносливости.